Is het terecht om Covid-19 in verband te brengen met stedelijke verdichting? Dat de president van de VS die mening is toegedaan hoeft geen verbazing. Maar ook Amerikaanse kwaliteitskranten als de Washington Post en de New York Times legden ook een relatie tussen bevolkingsdichtheid en het aantal besmettingen[1] en wezen in een adem het openbaar vervoer aan als belangrijkste bron van de verspreiding van het virus[2].
Herman van den Bosch over Corona en stedelijke verdichting
In mijn vorige post[3] heb ik een aantal feiten aangedragen die de rol van het openbaar vervoer lijken te ontkrachten. In deze post ga ik dieper in op de kwestie van de bevolkingsdichtheid.
De auteurs van een artikel in het Journal of the American Planning Association hebben de voor alle counties in de VS het aantal aan corona gerelateerde besmettingen en sterfgevallen verzameld. De county is de kleinste regionale eenheden waarvan dergelijke cijfers bekend zijn. Zij hebben deze gegevens gerelateerd aan de bevolkingsdichtheid van deze regio’s. Ze kwamen tot drie opmerkelijke resultaten.
1. Er is geen statistisch verband tussen het aantal besmettingen met het corinavirus en de dichtheid van de bevolking van een regio.
Mogelijke verklaring: Zich wapenen tegen besmetting is vooral is terug te voeren op individueel gedrag en niet in welke wijk men woont: Mondmasker dragen, drukte mijden, afstand houden, contacten beperken en thuis werken.
2. Er een omgekeerd evenredig verband is tussen bevolkingsdichtheid en het aantal sterfgevallen. Een dichtbevolkt gebied als Manhattan kende naar verhouding weinig sterfgevallen en bovendien ook naar verhouding weinig besmettingen. Ik laat nog eens het kaartje zien, dat ik ook in mijn vorige blogpost heb gebruikt.
Mogelijke verklaring: De grotere nabijheid van medische voorzieningen in de centrale delen van de stad.
3. Er is een duidelijke relatie tussen de bevolkingsomvang (niet bevolkingsdichtheid dus) van steden als geheel en het aantal besmettingen en sterftevallen.
Mogelijke verklaring: Hoe meer inwoners een stad heeft, des te groter het dagelijkse aantal interacties is die bewoners hebben.
De auteurs concluderen dat het relatief grotere aantal besmettingen in steden zou kunnen komen door het grotere aantal economische, sociale en woon-werkrelaties en niet door de bewonersdichtheid van bepaalde wijken: Connectiviteit is belangrijker dan dichtheid. Maar geldt dat voor iedereen?
Een tweede onderzoek lijkt een antwoord te geven op deze vraag. Als de bewoners van de grote steden zich meer verplaatsen, zou in plaats van de metro, autogebruik dan een rol kunnen spelen bij de verbreiding van het coronavirus? De auteur van het artikel Automobiles Seeded the Massive Coronavirus Epidemic in New York City denkt van wel[4].
Het artikel heeft de statistische samenhang onderzocht tussen het percentage van de beroepsbevolking per wijk in New York dat de auto resp. het openbaar vervoer gebruikt in het woon-werk verkeer en het aantal nieuwe besmettingen met het corona virus op 1 april 2020 en de groei daarvan in de weken daarna.
Wat blijkt: Het aantal besmettingen en de groei daarvan per wijk hangen statistisch gezien samen met gebruik van de auto door de bewoners van die wijk in het woon-werkverkeer en negatief samen met het gebruik van het openbaar vervoer.
Mogelijke verklaring: Automobilisten en gebruikers van het openbaar vervoer zijn deels andere ruimtegebruikers. Gebruikers van de auto wonen relatief vaker in minder dicht bevolkte suburbs en rijden op een dag niet alleen naar hun werkbestemming, maar ook naar elders, om te overleggen, te lunchen, boodschappen te doen, kinderen op te halen et cetera. Zeker in de periode voor de lockdown kwamen ze daardoor met veel meer mensen op diverse plaatsen in aanraking en ze open daardoor een veel grotere kans het virus te verspreiden of zelf besmet te raken of dan de meerderheid van de gebruikers van het openbaar vervoer, die op een dag van A naar B reizen en visa versa.
Proposities in plaats van verklaringen
De auteurs hebben statistisch onderzoek gedaan en mogelijke verklaringen gegeven voor hun bevindingen. Dit soort pogingen tot verklaren worden in de wetenschap proposities genoemd. Maar een poging tot verklaren is nog geen verklaring. Daarvoor is veel meer onderzoek over een langere tijd en op meer plaatsen nodig. Bovendien is vereist dat onderzoekers hun bevindingen met elkaar bespreken om te voorkomen dat ze opgesloten raken in een filterbubbel[5].
Conclusie
Op basis van statistische gegevens is het is onjuist om de dichtheid van de stedelijke bevolking de oorzaak van de verspreiding van het coronavirus te noemen. Wel is er een relatie tussen de omvang van een stedelijke agglomeratie en het aantal besmettingen. Een interessante propositie is dat dit samenhangt met het activiteitenpatroon van groot-stedelingen. Het betreft dan eerder bewoners van de suburbs die vaker de auto gebruiken dan bewoners van dichtbevolkte wijken, die vaker het openbaar vervoer gebruiken.
Overal ter wereld wordt er minder gebruik gemaakt van het openbaar vervoer (OV). Een belangrijke oorzaak is thuiswerken en -studeren. Bovendien is menigeen bang voor besmetting en neemt de fiets of de auto. Zeker voor dat laatste bestaat volgens recent onderzoek geen reden
Overal ter wereld wordt er minder gebruik gemaakt van het openbaar vervoer (OV). Een belangrijke oorzaak is thuiswerken en -studeren. Bovendien is menigeen bang voor besmetting en neemt de fiets of de auto.
Reizigers in een metro in Kyoto, Japan, op March 13, 2020. Foto Edgard Garrido
Herman van den Bosch over veiligheid in het openbaar vervoer
Al enkele dagen nadat het corinavirus in de VS toesloeg, schreven kranten die normaal gesproken uitblinken in evenwichtigheid dit verschijnsel alles te maken heeft met het stedelijk milieu de ongezonde levensstijl van veel stedelingen[1]. Het openbaar vervoer werd in een adem aangewezen als een van de voornaamste bronnen van de verspreiding van het virus[2].
Hieronder ga ik in op de vraag of gebruikers van het openbaar vervoer inderdaad meer kans lopen om met het coronavirus besmet te rake. De rol van het stedelijk milieu in het algemeen komt volgende week aan de orde.
Frankrijk
In Frankrijk is de rol van het openbaar vervoer bij de verspreiding van het coronavirus expliciet onderzocht door het Franse RIVM[3]. Hiervoor is een clusteranalyse toegepast. Voor het OV houdt dit in drie bevestigde of waarschijnlijke gevallen van personen die die in hetzelfde trein, metro bus (of vliegtuig) hebben gereisd. Overigens moet worden wordt opgemerkt dat het vaststellen van clusters in het openbaar vervoer lastiger is dan op veel andere plaatsen. Bij elke halte stappen immers passagiers in en uit. Niettemin, er is in de periode tussen 9 mei en 3 juni 2020 geen enkele cluster in het openbaar vervoer gevonden. Ziekenhuizen en verpleeghuizen en de werkomgeving bleken in die periode de voornaamste besmettingshaarden te zijn. Los van besmettingen in huiselijke kring. Zie ter vergelijking het meest recente overzicht van Nederlandse besmettingshaarden, volgens het RIVM.
Zuidoost Azië
Bronnen van recente besmettingen in Nederland
In steden als Seoul, Hong Kong en Taipei, die in hoge mate afhankelijk zijn van het openbaar vervoer, is het aantal infecties lager dan elders ter wereld en openbaar vervoergebruikers lopen daar niet meer risico’s dan iedereen en overal[4]. Hetzelfde geldt voor de grote Chinese steden, maar cijfers heb ik niet.
Uit bronnenonderzoek in Japan[5] bleek dat het openbaar vervoer net als Frankrijk eveneens geen besmettingshaard is, ook al zijn de treinen, metro’s en bussen daar nog steeds druk. Als voornaamste redenen worden hier genoemd, de tamelijk korte reizen, de het goed geventileerde moderne materieel, het gebruik van mondkapjes en het reizen in stilte![6] Sportscholen, bars en karaoke clubs zijn hier hoofdschuldigen.
De Verenigde Staten
In de VS zette de econoom Jeffrey Harris de toon door te stellen dat de metro het corona virus in New York heeft verspreid[7]. Hij toont een kaart met daarop het aantal bevestigde besmettingen per postcodegebied en suggereerde dat de voornaamste besmettingshaarden langs de belangrijkste metrolijnen liggen. Dat is pertinent niet het geval[8]. Staten Island, Het oostelijke deel van Queens en het noordelijke deel van de Bronx kennen nauwelijks frequent metrogebruik. Manhattan heeft daarentegen een groot aantal metrolijnen en een laag aantal besmettingen. Met dat gegeven weet Harris ook wel raad door te wijzen op de samenhang tussen de meer dan gemiddelde daling van het metrogebruik en het geringe aantal besmettingen in dit stadsdeel. Hij vergeet dat de gebruikers van de metro in Manhattan overwegend elders woonachtig zijn en of thuis werken of in het geheel geen werk meer hebben.
Besmettingen met het coronavirus uit New York per postcodegebied
Zorgelijk in New York is wel dat er sinds de uitbraak van de corona pandemie, relatief veel medewerkers van het vervoerbedrijf (dus niet alleen de metro) aan de ziekte zijn overleden. Hiervoor gelden verschillende oorzaken mede vanwege het feit dat veel overledenen, zoals machinisten, onderhoudsmedewerkers en schoonmakers had weinig contact met passagiers.
De hiervoor genoemde publicaties geven allemaal vergelijkbare oorzaken van de relatief veilige situatie van het openbaar vervoer.
Wat betreft de OV-bedrijven:
China loopt hier voorop door van metro- en treinpassagiers allemaal de temperatuur op te nemen. Wie verhoging heft mag niet mee.
Soms mag maar een deel van de plaatsen worden gebruikt.
Treinen en bussen worden goed geventileerd zonder de circulatiestand te gebruiken.
Er zijn vaak middelen aanwezig om voor en na de reis de handen te ontsmetten.
Het interieur van treinen, metro’s en bussen wordt frequent schoongemaakt
Bussen en trams hebben of krijgen spatschermen voor het personeel.
Wat betreft de passagiers
Reizigers zijn vaak waakzamer dan veel mensen op andere plaatsen.
Mondkapjes worden algemeen gedragen.
Reizigers dragen handschoenen en/of gebruiken de ontsmettingsmiddelen
Reizigers spreiden zich goed door station, trein of bus, waar op dit moment nog alle ruimte voor is. Overigens is de aanbeveling van de WHO om één meter afstand te houden makkelijker toepasbaar dan anderhalve meter.
Vanuit Japan weten we dat, in aanvulling op het mondkapje, zwijgen help. Voor Nederlanders wellicht reden om een plekje in de stiltecoupé te zoeken en voor de NS om het aantal stiltecoupés uit te breiden.
Een waarschuwing vooraf: Hier volgt geen mening over mondkapjes. Deze hebben de meeste mensen al. Ze kunnen kiezen uit een rijke variatie aan opvattingen die dagelijks in diverse praatprogramma’s voorbijkomt. In een interessant artikel in De Volkskrant spreekt de auteur, Sander van Walsum, over filterbubbels: Mensen die over allerlei kwesties en dus ook mondkapjes, een vluchtige mening vormen en zich daarbij aansluiten bij een groep en zichzelf vervolgens afsluiting van andere opvattingen.
Dit is de eerste afleving van een nieuwe reeks blogposts nu de reeks over De humane stad af is. Zij zal wat meer aansluiten bij het motto van deze blog, Betrokken Wetenschap, maar de leefbaarheid van steden en het welzijn van de bewoners blijft een centrale rol spelen. Wel zullen ze veel korter zijn.
Elk land wel een instelling als het RIVM die de overheid over mondkapjes moet informeren op basis van wetenschappelijke inzichten. Daarnaast zijn er nog de nodige andere deskundigen, vaak met afwijkende opvattingen die ook gebaseerd zijn op wetenschappelijke kennis. In Nederland kennen we bijvoorbeeld het C19 RED team, dat inmiddels ook al de nodige media-aandacht heeft gehad. Over één ding is iedereen het eens. De beste maatregel om de verspreiding van het coronavirus tegen te gaan is social distancing. Maar anderhalve meter afstand houden kan lang niet altijd. Waar voldoende afstand houden niet kan, ligt het voor de hand om te denken aan mondkapjes en hier begint de onenigheid.
Het C19 RED team hamert allang op de wenselijkheid van mondkapjes in de openbare ruimte. Dus, behalve in het openbaar vervoer, ook in drukke winkelstraten en de publieke binnenruimte (winkels, kantoren en scholen). Het RIVM is echter bang dat dragers van een mondkapje mensen onverschilliger maakt en zij minder afstand zullen houden. Het instituut verwijst daarbij naar publicaties die dit zouden aantonen. Anderen trekken de waarde daarvan in twijfel en halen studies aan die het tegendeel zouden bewijzen. Een daarvan is een analyse van beelden van beveiligingscamera’s waar geen verschil blijkt tussen gedrag van mensen met of zonder mondkapjes.
Dr. Redfield, directeur CDC – public domain
Dr. Redfield, directeur van de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), het Amerikaanse RIVM, stelde tijdens een bijeenkomst van de Senaat zelfs dat het dragen van mondkapjes, als iedereen dat doet, een betere bescherming biedt en het virus sneller zal terugdringen dan een eventueel vaccin: Als iedereen buitenshuis een mondkapje draagt is de bescherming algemeen, de immuniteit van een vaccin ligt rond de 70%.
Politici kunnen bijna niet anders dan met compromissen komen om eigen deskundigen niet af te vallen. President Trump is minder subtiel. Volgens hem zijn mondkapjes flauwekul en hij onderstreept die opvatting door ze zelden te dragen. Deze link verwijst naar een reeks foto’s die daar een veelzeggende illustratie van is. Nadat de door hemzelf benoemde dr. Redfield zich zo duidelijk voor mondkapjes had uitgesproken, kon de president alleen nog stellen deze in de war was. Of zijn gedrag verandert nu hij zelf besmet is valt te bezien.
Nu gaat het mij zoals gezegd niet om welke mening de juiste is.
Mijn grote zorg is dat wetenschappers, als het over mondkapjes gaat, zich net als het publiek in filterbubbels opsluiten. Want een ding is duidelijk. Er zijn geen grondige studies over de bestrijding van het corona virus. Ze zijn allemaal fragmentarisch, zo ook een van de bewijzen die dr. Redfield aanhaalt, namelijk twee medewerksters van een kapsalon (met mondkapjes) die zonder dat ze het wisten besmet waren en 139 klanten (met mondkapjes) hebben geknipt, waarvan niemand achteraf het virus bleek te hebben overgenomen.
Wat voor het onderzoek naar het corona virus geldt, gaat op voor vrijwel alle gedagswetenschappelijk onderzoek. Het toont iets aan of ontkracht iets, maar het resultaat kan zelden worden veralgemeniseerd. Dat komt door de beperkte omvang van de onderzochte groep, het geringe aantal variabelen en de omstandigheden waaronder het onderzoek plaats vond. Dit soort onderzoek is desondanks allesbehalve nutteloos. In tegendeel, maar onder één voorwaarde: Die is dat de onderzoekers tegenstrijdige uitkomsten zonder vooringenomenheid onderling bediscussiëren. Helaas gebeurt dat veel te weinig. Ook wetenschappers zoeken in plaats daarvan verwante geesten op. Onderlinge discussie, ook wel cognitief conflict genoemd, leidt meestal tot verdieping van de kennis, eensgezindheid over de beperkingen ervan en verschaft leken het voor het moment beste houvast om te handelen.
Een dergelijke discussie over mondkapjes ontbreekt. Wetenschappers van het RIVM, het C19 RED team en andere deskundigen zouden bij elkaar moeten zitten om alle voorhanden studies op hun waarde te beoordelen en tot het meest houdbare advies te komen. Dit in plaats van meningen te ventileren in praatprogramma’s, elkaar te beschimpen, het publiek gelegenheid te geven om opportunistische keuzen te maken en politici in verwarring te brengen of partijpolitiek te bedrijven. Volgens hoogleraar Andreas Voss, lid van het Outbreak Managementteam, is het eindeloze gediscussieer op radio en televisie en het gepolder in de politiek de voornaamste reden dat het Nederlandse beleid veel minder effectief is dan het Duitse. Maar hij wijst er ook fijntjes op dat Duitsers gewoon braver zijn.
Dit overzicht van gezondheidsproblemen in steden maakt duidelijk dat deze niet in de eerste plaats van medische aard zijn. Ze hebben te maken met armoede, gebrek aan elementaire voorzieningen maar ook met welvaart en levensstijl.
Smog: Foto van Holger Link op Unsplash
Het gaat beter met de gezondheid van bewoners van steden, maar nog lang niet goed. Tussen 1990 en 2015 is het sterftecijfer wereldwijd van kinderen onder de leeftijd van 5 gedaald van 90 tot 43 sterfgevallen per 1.000 levendgeborenen. Wat nog steeds betekent dat wereldwijd om de vijf seconden een kind sterft. Kindersterfte is de belangrijkste oorzaak van (regionale) variaties in de levensverwachting[1]
De gezonde stad is de eerste aflevering van een reeks korte essays over hoe steden humaner kunnen worden. Daarvoor is een balans nodig tussen duurzaamheid, sociale rechtvaardigheid en kwaliteit van leven. Dit vereist vergaande keuzen. Zodra deze keuzes zijn gemaakt, spreekt het voor zich dat we mede slimme technologieën gebruiken om ze te realiseren.
Kindersterfte is het laagst in de meest welvarende gezinnen in ontwikkelde landen. Gezondheid en rijkdom zijn nauw met elkaar verbonden. De onderstaande figuur illustreert de verschillen in kindersterfte in stedelijke en landelijke regio’s in verschillende delen van de wereld[2].
Kinderstarfte onder 5 jaar – Bron: The Urban Disadvantage, 2015.
Verbeteren van de gezondheid betekent beschikbaarheid en betaalbaarheid van zorg en bovendien bestrijding van armoede. Veel ziekten houden rechtstreeks verband met de levensomstandigheden, die op hun beurt gerelateerd zijn aan inkomen. Daarom zal een humane stad zich concentreren op hoogwaardige zorg voor al haar burgers en werken aan het verdwijnen van de oorzaken van ziekte. In beide opzichten kan digitale technologie een ondersteunende rol spelen. De technologische oplossingen die hieronder worden gepresenteerd, zijn geselecteerd uit de Smart City Solution Database, een uitgebreide verzameling smart city-applicaties, -hulpmiddelen en -beleid[3]. Het recente rapport van het McKinsey Global Institute, Smart Cities: Digital solutions for a more livable future biedt ook een schat aan inspirerende voorbeelden[4].
Steden: geen gezonde gebieden
Ondanks de gememoreerde verbetering van levensomstandigheden en medische zorg, zijn steden nog steeds ongezonde gebieden, met name in ontwikkelingslanden en opkomende landen en – zij het in mindere mate – ook in ontwikkelde landen. Volgens de Global Burden of Diseases Study van de WHO worden 4,2 miljoen sterfgevallen wereldwijd per jaar veroorzaakt door fijnstofdeeltjes[5].
India
Neem bijvoorbeeld India, waar economische groei leidt tot ongekende stedelijke groei. Luchtverontreiniging wordt gezien als de directe oorzaak van 627.000 sterfgevallen per jaar. Bovendien blijkt uit een officiële studie van 1.405 steden dat slechts 50% van de stedelijke gebieden een aansluitingen heeft op het drinkwaternet en dat water gemiddeld slechts drie uur per dag wordt geleverd. Afvalverwijderings- en rioolwaterzuiveringsinstallaties ontbreken in de meeste steden in India: 30% van de huishoudens heeft geen toilet, de dekking van het rioleringsnetwerk is slechts 12%, terwijl de rioolwaterzuivering nog lager is met 3%.
Het grootste deel van het onbehandelde rioolwater wordt geloosd in rivieren, vijvers of meren, die tevens de belangrijkste bron van drinkwater zijn[6].
Een miljard stadsbewoners wereldwijd leeft in sloppenwijken, op trottoirs of onder bruggen. Bijna allemaal ontbreekt het aan drinkwater en sanitaire voorzieningen.
In het verleden waren steden in nu ontwikkelde landen ook extreem ongezonde plaatsen, waar geregeld epidemieën uitbraken waaraan een groot deel van de bevolking stierf. De levensomstandigheden zijn de afgelopen eeuw aanzienlijk verbeterd; hetzelfde geldt voor sanitaire voorzieningen, schoon drinkwater en medische zorg. De lucht is schoner geworden, maar vervuiling is nog steeds een groot probleem. Nabij de hoofdwegen is de concentratie van fijnstof door zwevende deeltjes onverantwoord hoog, vooral op warme, windstille dagen.
Astma
Meer dan 26 miljoen mensen in de Verenigde Staten hebben astma en daardoor moeite met ademhalen. Veel chronische ziekten in het land zijn geassocieerd met de kwaliteit van de lucht. Afro-Amerikaanse bewoners sterven driemaal zo vaak aan astma dan blanken. Zij wonen binnen gesegregeerde gemeenschappen met slechte huisvesting, in de buurt van zware industrie, transportcentra en andere bronnen van luchtvervuiling[7].
Infectieziekten zijn wijd verbreid. In ontwikkelingslanden worden ze geassocieerd met het gebrek aan sanitaire voorzieningen, muggen en vervuiling van water en lucht. In ontwikkelde landen houden infectieziekten in de eerste plaats verband met vervuilde lucht.
Lucht filteren Helaas gaat het vele jaren duren om fijnstof te elimineren. Daarom zuigt dit apparaat buitenlucht in een filtersysteem, verzamelt fijnstof en nano-deeltjes en levert het schone lucht af. Het apparaat maakt geen gebruik van fossiele bronnen en is beschikbaar voor een lage prijs[8].
Eenvoudig filter voor fijnstof -afbeelding ETE
Het voorkomen van infectieziekten in ontwikkelingslanden is verminderd door betere medische zorg, meer borstvoeding, vaccinatie tegen mazelen, supplementen met vitamine A en het gebruik van geïmpregneerde muskietennetten. Tegelijkertijd dreigt de aidsepidemie de gemaakte vooruitgang teniet te doen, met name in Oost- en Zuid-Afrika[9].
Wereldwijd zorgt de toenemende welvaart van stedelingen voor meer gezondheidsproblemen gerelateerd aan levensstijl en luchtverontreiniging. De oplossing daarvan vereist ingrijpende veranderingen van de steden zelf en van het gedrag van burgers. Het gaat onder andere om meer stedelijk groen, steden beter beloopbaar maken, afname van het autoverkeer, overgang naar elektrische voertuigen alsmede veranderende voedings- en bewegingsgewoonten. Het belang van lichamelijke inspanning (minstens 2,5 uur lopen per week) wordt steeds vaker benadrukt[10]en ondersteund door medisch onderzoek[11].
Hoe worden Amerikanen weer lichamelijk actief? Radbonus is een smartphone-applicatie die fietsen bevordert door pendelaars in samenwerking met gemeenten en bedrijven[12]. De app. volgt de afstanden die met de fiets worden afgelegd en voor een bepaald aantal kilometers is er een bonus, bijvoorbeeld een korting in winkels. Tot nu toe fietsten de deelnemers 6.000.000 kilometer, een equivalent van 21.400 ton CO2-uitstoot per auto.
foto van Victor Kern op Unsplash
Een aanzienlijk aantal psychische gezondheidsproblemen heeft ook te maken met de hardheid van omgangsvormen, het misbruik van alcohol en drugs en het hebben van geen vaste woon- of verblijfplaats.
Gezondheidsrisico’s meten
Steden meten al vele jaren de kwaliteit van de lucht met behulp van een sensornetwerk, een van hun eerste slimme stadskenmerken. Meting was gericht op verontreiniging door ozon, stikstofmonoxide, stikstofdioxide, fijnstof en zwarte koolstof (roet), als zijnde oorzaken van gezondheidsproblemen die aan vervuiling kunnen worden toegeschreven.
Barcelona wordt algemeen geprezen als een van de eerste steden die sensoren over de hele stad heeft verspreid geplaatst om luchtverontreiniging te meten. De resultaten hebben de directe relatie tussen luchtkwaliteit en de intensiteit van het verkeer bevestigd. De algemene klacht is sindsdien dat gerichte actie achterbleef en de mate van vervuiling niet veranderde.
Amsterdam
Ook in Amsterdam wordt de luchtkwaliteit al jaren gemeten en hoewel auto’s minder vervuilend zijn geworden, is de intensiteit van het verkeer toegenomen. Als gevolg daarvan overtrof het niveau van vervuiling door fijnstof en stikstofdioxide (NO2) in 2018 de normen van de Wereldgezondheidsorganisatie op veel plaatsen[13]. Het stadsbestuur stelde dat het leven van een gemiddelde burger van Amsterdam met een jaar wordt verkort vanwege vervuiling. De GGD van Amsterdam schat dat 4,5% van het verlies aan gezonde jaren het gevolg is van blootstelling aan vuile lucht. Om deze uitkomst in context te plaatsen: Het percentage is minder dan de schade aan de volksgezondheid veroorzaakt door roken (13,1%) en overgewicht (5,0%), maar meer dan de schade veroorzaakt door gebrek aan beweging (3,5%) en overmatig drinken (2,8 %)[14].
Ondanks de overvloed aan al verzamelde gegevens vroeg het onlangs geïnstalleerde stadsbestuur verrassend aan Google om de luchtkwaliteit gedurende één jaar te meten[15]. Google – met zijn Street View-auto’s – deed hetzelfde in Londen en Kopenhagen en enkele Amerikaanse steden[16].
Doel van deze extra meting is waarschijnlijk om het draagvlak voor het aanstaande verbod op auto’s het hele stadscentrum te versterken.
Breeze-technologies Er is een groot aanbod aan apparaten die de luchtkwaliteit meten. De start-up Breeze-technologies onderscheidt zich door het aanbieden van goedkope sensoren en de vermelding van hun resultaten op online kaarten van de lokale omgeving[17]. Maatschappelijk verantwoordelijke bedrijven sponsoren de sensoren die gegevens aan dit portaal leveren. Ze worden geïnstalleerd in gebouwen van de bedrijven of bij geïnteresseerde burgers thuis.
Kaart: Breeze technologies
Luchtkwaliteit meten als een gemeenschaps-activiteit: het AiREAS-project in Eindhoven
Doeltreffende oplossingen voor luchtvervuiling variëren van bomen planten, bussen elektrificeren, verkeer verminderen of zelfs de lucht filteren. Aangezien de intensiteit van het verkeer een goede indicatie is voor het vervuilingsniveau, ligt vermindering van het verkeer voor de hand. Deze maatregel stuit vaak op weerstand bij burgers die niet onmiddellijk door de vervuiling getroffen worden. Om deze reden starten belanghebbende burgers projecten op om de kwaliteit van de lucht te meten. Een zeer professioneel initiatief is het AiREAS-project in Eindhoven[18]. Samen met kennisinstellingen en de overheid is een innovatief meetsysteem ontwikkeld. De 35 sensoren zijn verdeeld over het gebied van de stad en het systeem biedt real-time informatie[19]. De AiREAS-groep bespreekt regelmatig de resultaten met andere burgers en met de stedelijke overheid, die al enkele maatregelen heeft genomen en op het verwachte niveau van luchtvervuiling anticipeert bij het ontwerp van plannen. De meting van de kwaliteit van de lucht wordt aangevuld met medisch onderzoek. Dit onderzoek heeft bevestigd dat burgers in de nabijheid van de hoofdwegen en de luchthaven een verhoogd risico hebben op sterfte, verminderde longfunctie en astma.
Onlangs bereikte het project een belangrijke mijlpaal. De gemeente Eindhoven heeft verklaard dat het een van zijn hoofddoelen wordt om een gezonde plaats om te wonen te zijn.
Het AiREAS-project is verbonden met vergelijkbare initiatieven in andere Europese steden. Af en toe worden de gegevens uitgewisseld. Bijvoorbeeld, de korte video hieronder, onthult de kwaliteit van de lucht op oudejaarsavond. Kijk wat er gebeurt om 23.30 uur! De violette kleur betekent dat de lucht ongeveer vergiftigd is!
Projecten zoals AiREAS bewijzen dat alleen meten niet voldoende is om de gezondheid van een stad te verbeteren. Integendeel, de installatie van sensoren en de intentie om metingen over een langere periode te doen, kunnen onderdeel zijn van een strategie om acties uit te stellen.
Metingen verricht door een goed geïnformeerd en aanhoudend burgerinitiatief leiden vaker tot directe acties en zij zijn meestal ook veel goedkoper.
Zoals het onderstaande voorbeeld illustreert, is het gebruik van sensoren niet beperkt tot het meten van de kwaliteit van de lucht en het water. Ze kunnen ook worden gebruikt om de aanwezigheid van infectieuze insecten te detecteren.
Het meten van de kans op infectieziekten Gezondheidsinstellingen controleren met behulp van vallen de aanwezigheid van infectieuze muggen. Deze vallen worden handmatig geïnspecteerd en zijn daarom arbeidsintensief en duur. Een nieuw ontwikkelde sensor telt automatisch de insecten, onderscheidt muggen, identificeert de specificaties en het geslacht en bepaalt de leeftijd[20]. De gegevens zijn in real-time beschikbaar voor City Heath Agencies.
Afbeelding: Muggen sensor van Irideon
E-health
Vooral in welvarende gebieden wordt technologie gebruikt bij diagnose en behandeling, waaronder de automatisering van bepaalde vormen van chirurgie. De farmaceutische industrie heeft veel nieuwe medicijnen ontwikkeld, zij het vaak tegen torenhoge prijzen. Veel van deze veranderingen zijn commercieel gedreven en hun impact op de kwaliteit van de zorg is niet vanzelfsprekend. Tegelijkertijd kan automatisering ertoe bijdragen dat de zorg betaalbaar blijft. Nu al gebruikt de gezondheidszorg in Nederland 14% van het BNP[22].
Jarenlang is al voorspeld dat de gezondheidszorg drastisch zal veranderen vanwege technologie, informatisering, robotisering en kunstmatige intelligentie[21].
Hieronder bespreek ik een aantal technologische ontwikkelingen in de gezondheidszorg en hun betekenis voor het humaan maken van steden
Informatie, zelfdiagnoses en zelfbehandeling
Het internet telt 325.000 gezondheidssites en -apps, die uitgebreide informatie bieden over ziekten, mogelijkheden voor diagnose en zelfbehandelingen. Veel apps gebruiken gamification, zoals oefeningen om het geheugen te verbeteren. Anderen hebben meer impact en vereisen vormen van monitoring op afstand.
Rehability Rehability is een gepersonaliseerde game-gebaseerde revalidatieondersteuning voor neurologische patiënten op motorisch en cognitieve gebied[23]. De app. is in staat om patiënten te motiveren en bij de les te blijven, terwijl de kosten van zorg worden verlaagd. Deze oplossing is gebaseerd op meer dan zeven jaar onderzoek op het gebied van cardiologie en pneumologie. Het systeem is gebouwd om revalidatie thuis mogelijk te maken, onderconstant medisch toezicht. De korte video toont een patiënt aan het werk.
Uit onderzoek is gebleken dat slechts een op de drie online symptoomcheckers de juiste diagnoses stelde. Als gevolg daarvan pleiten sommige artsen publiekelijk voor stopzetting van online zelf-diagnose[24].
Geïntegreerde medische informatie
Al vele jaren pleit iedereen die betrokken is bij de gezondheidszorg voor een gecentraliseerde registratie van patiëntgegevens. Zo’n systeem kan de duur van medische behandelingen versnellen en de kosten verlagen. Onnodige herhaling van diagnostische metingen vertraagt vaak de behandeling. Ook zijn behandelingen achteraf niet altijd toereikend omdat bepaalde contextuele gegevens niet beschikbaar waren.
In veel landen, ook in Nederland, wordt de ontwikkeling van een dergelijk systeem gefrustreerd door bezorgdheid over privacy, maar ook door gebrek aan overeenstemming over de inhoud van het systeem. Ook de beschikbaarheid ervan voor de patiënten zelf roept veel discussie op. De complexiteit van de organisatie van de gezondheidszorg is eveneens een hindernis[25].
Op andere plaatsen, waarschijnlijk gekenmerkt door minder aandacht voor privacy en gedistribueerde belangen, hebben gecentraliseerde systemen hun waarde bewezen.
Het geïntegreerde medische informatie- en analysesysteem (IMIAS) in Moskou Dit programma is bedoeld voor patiënten, artsen en managers binnen de gezondheidszorg[26]. Patiënten kunnen hun afspraken online plannen; artsen hebben een overzicht van de medische geschiedenis van de patiënt en het management kan de werklast binnen poliklinieken in de hand houden. Het programma is ontworpen om op landelijk niveau te functioneren. Het is volledig operationeel en nieuwe diensten worden stapsgewijs toegevoegd. Tot nu toe functioneert het in Moskou en zijn 8.200.000 unieke patiënten geregistreerd, dat is ongeveer 66% van alle Moskovieten. 200.000 inwoners van de stad maken dagelijks afspraken met een arts via IMIAS. Door de toegenomen efficiëntie door het gebruik van elektronische formulieren zijn de wachttijden met 50% gedaald en besparen artsen tot 2 miljoen werkuren per jaar (meer dan 30%).
Patiënt logt op IMIAS in – Foto gemeente Moskou
Elders, bijvoorbeeld in het Taipei Medical University Hospital, is het gebruik van blockchain-technologie effectief gebleken om privacyproblemen aan te pakken[27].
Telegeneeskunde
Het volgen van patiënten op een afstand (thuis) in komende jaren – vooral in westerse landen – toenemen. Huisartsen zijn op verschillende locaties in Nederland al met telegeneeskunde gestart: Consulten vinden soms plaats op afstand, al dan niet samen met eenvoudige testapparatuur voor thuisgebruik.
Hetzelfde geldt voor digitale geautomatiseerde digitale observaties, bijvoorbeeld bij ouderen thuis. Patiënten voor wie dit nuttig is, kunnen tijdig meldingen ontvangen over vaccinaties, gebruik van toilet, naleving van therapieën of het gebruik van beschikbare apparaten. Sensoren die aan astma-inhalatoren zijn bevestigd, kunnen bijvoorbeeld controleren of deze correct wordt gebruikt.
De onderstaande animatie laat zien hoe een digitaal consult door een arts kan plaatsvinden
Gezien de voldoende beschikbaarheid van huisartsen in ontwikkelde landen, zal telegeneeskunde vooral ingezet worden in minder bevolkte regio’s en in regio’s waar huisartsen niet overal beschikbaar zijn.
Cisco’s connected health children Het Cisco TelePresence-systeem kan mensen van verschillende locaties via video en audio verbinden en hen op afstand laten samenwerkingen. De Cisco Extended Care is een browsergebaseerd platform voor patiënten en hun ouders om toegang te krijgen tot gezondheidsdiensten vanaf elke gewenste locatie. Afspraken en ongeplande consulten kunnen eenvoudig worden gemaakt. Het ondersteunt ook instant messaging, videoconferencing en het delen van informatie. Het systeem wordt onder meer toegepast in Brazilië, waar specialisten vanuit een kliniek consulten aanbieden die in lokale klinieken kunnen worden bijgewoond[28].
Consult op afstand met Telepresence – foto: Cisco
Monitoring op afstand: de komende grote stap voorwaarts?
De hierboven besproken oplossingen zijn over het algemeen geschikt voor goed opgeleide en digitaal bekwame mensen[29]. Echter, de ruime beschikbaarheid van medische informatie, de mogelijkheid tot diagnose en zelfbehandeling leidt ertoe dat sommige mensen obsessief gefixeerd zijn op met symptomen van mogelijke ziekten[30].
Zou de toekomst niet kunnen zijn dat we bezig zijn met het doen van de voor de hand liggende dingen voor onze gezondheid, zoals wandelen, fietsen, lekker eten en plezier maken[31]en dat symptomen van ziekten dankzij wearables vroegtijdig en permanent op de achtergrond worden gemonitord, zonder dat we ons hiervan bewust zijn?
Het lokale gezondheidscentrum zal de gegevens van alle patiënten controleren en analyseren met behulp van kunstmatige intelligentie. Daarbij kunnen miljoenen diagnostische gegevens van onszelf en van andere patiënten worden gebruikt. Door gegevens van veelvoorkomende ziektegevallen te analyseren, kunnen gezondheidsdiensten groepen mensen identificeren met verhoogde risicoprofielen en gericht interveniëren. Met het daaruit resulterende patroon kunnen ziektes worden voorspeld, gevolgd door geautomatiseerde suggesties voor zelfbehandeling of een advies om de huisarts te raadplegen, terwijl we waarschijnlijk tot op dat moment nog niets anders ervaren hebben dan vage klachten. Patiënten voor wie dit nuttig is, kunnen tijdig meldingen ontvangen over vaccinaties en naleving van bepaalde therapieën of het gebruik van bepaalde apparaten.
Hetzelfde idee zou de zorg voor oudere mensen die alleen wonen, fundamenteel kunnen verbeteren. Waarschijnlijk worden er dan meer gegevens verzameld en wordt de wijkverpleegkundige geïnformeerd voorafgaand aan haar dagelijkse bezoek.
Onnodig om te zeggen dat een dergelijk systeem alleen stapsgewijs kan worden geïmplementeerd om zijn effectiviteit en vooral de impact ervan op de gezondheid van de mens te vast te stellen.
Smart Service Power Smart Service Power stelt ouderen in staat om zo lang mogelijk in hun vertrouwde omgeving te leven[32]. Digitale technologie zorgt voor de juiste zorg in geval van incidenten of in geval van niet-naleving van voorgeschreven gedrag. Het systeem bevat een module voor detectie van vallen of bewusteloos raken die automatisch de wijkverpleegkundige alarmeert. Bovendien dragen de betrokkenen sensoren die het vochtgehalte controleren en herinneren ze cliënten te drinken als ze dit vergeten. Een intelligente tabletdispenser zorgt ervoor dat medicatie correct wordt gebruikt en een digitale assistent ondersteunt mensen in hun dagelijks leven. De korte video hieronder geeft uitleg over het Smart Service Power-project en de implementatie ervan in Duitsland.
Gezondheid in de humane stad
Dit korte essay heeft getoond dat de gezondheid wereldwijd verbetert dankzij toenemende medische zorg. Tegelijkertijd zijn ziekten steeds meer verbonden met door mensen zelf gecreëerde omstandigheden. Daarbij komt dat deze armere mensen harder treffen dan rijkere. Nadat de bestrijding van muggen de kans op infectieziekten heeft verminderd, is er nog steeds sprake van slechte sanitaire voorzieningen en gebrek aan schoon drinkwater. Ook luchtvervuiling eist zijn tol. Hierbij moet tevens een groeiend aantal ziekten als gevolg van de levensstijl worden toegevoegd.
Als gevolg hiervan is de verbetering van de gezondheid niet primair een medisch probleem. Voor ontwikkelingslanden zijn het verbeteren van woonomstandigheden, sanitaire voorzieningen, drinkwater en medische zorg, met name voor jonge kinderen en hun moeders – inclusief anticonceptie en opleiding – prioriteiten. Voor alle steden geldt dat de verbetering van de kwaliteit van de lucht alleen mogelijk is door een radicaal herontwerp van de stad en het verminderen van de rol van gemotoriseerd verkeer. Een gezondere levensstijl vraagt steeds meer aandacht en hetzelfde geldt voor de behandeling van mensen met psychische, alcohol- en drugsproblemen, vooral jongeren.
Aangezien gezondheid en welvaart in het algemeen sterk gecorreleerd zijn, zijn een leefbaar inkomen, deugdelijke huisvesting en een sociaal leven het ultieme recept voor gezondheid voor kansarmen overal ter wereld.
Tegen deze achtergrond is in ons deel van de wereld een pleidooi voor nog meer medische technologie, inclusief e-health enigszins beschamend. De groei in gezonde jaren als gevolg van investeringen in de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden overtreft veruit de impact van dezelfde investering in welvarende landen. De meeste ontwikkelingslanden zijn echter op de goede weg en we kunnen vaak leren over de effectiviteit van hun aanpak.
Ik sluit dit essay af met een samenvatting van de essentie van een humane benadering van gezondheid in onze steden, rekening houdend met de relatie tussen stedelijk beleid, rijkdom en gezondheid. Veel actoren zijn betrokken bij deze aanpak en zeker niet alleen bij de overheid van de stad.
Acties voor een humane benadering van gezonde steden
1. Gezondheid van burgers, de toename van gezonde jaren voor alle burgers inbegrepen, is een hoeksteen van het stedelijk beleid, met name met betrekking tot betaalbare huisvesting, inkomen, stadsontwerp en verkeer.
2. Het stadsbestuur garandeert de beschikbaarheid van eerstelijns medische hulp, zoveel mogelijk in goed uitgeruste medische centra die gemakkelijk te bereiken zijn, inclusief telegeneeskunde.
3. Voor ouderen die alleen wonen, wordt adequate persoonlijke assistentie ondersteund door elektronische hulpmiddelen. Deze worden ontwikkeld in nauwe samenwerking met huisartsen en wijkverpleegkundigen.
4. In plaats van dat mensen met psychische problemen verdwalen in de talloze organisaties en klinieken, zal een persoonlijke counselor worden toegewezen die hen zo nodig in contact zal brengen met gespecialiseerde verzorgers en gemeentelijke diensten.
5. Mensen die dat willen kunnen deelnemen aan een project dat hun gezondheid op afstand controleert, tijdig adviezen geeft en hen waarschuwt als ze contact met hun huisarts moeten opnemen. Op de lange termijn kan een dergelijk systeem standaard worden.
6. Gezondheidsvoorlichting is gericht op een gezonde levensstijl, waar mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en distantieert zich van dogmatische propaganda van specifieke doctrines of hypes.
7. Bureaucratie wordt verbannen uit alle soorten medische zorg. Teams zijn zoveel mogelijk zelf-organiserend en de beschikbare tijd voor patiënten is gemaximaliseerd.
8. Een adviesorgaan op nationaal niveau zal prioriteit vaststellen voor investeringen in medisch en farmaceutisch onderzoek om te voorkomen dat deze investeringen exclusief worden gedreven door technologische, commerciële of wetenschappelijke belangen.
Betrokken wetenschap 