Slums. Hoe verder?

Deze post illustreert de meest succesvolle aanpak van de verbetering van de leefbaarheid van slums, namelijk ‘upgrading’ in plaats van afbraak en herplaatsing van de bevolking elders.

Impressies van upgrading in Bario 31, Buenos Aires, Argentinië

Om de huisvesting van slumbewoners te verbeteren is hun betrokkenheid essentieel.  Dit valt in de praktijk niet mee omdat het om een zeer gevarieerde groep gaat, variërend van naar verhouding draagkrachtige personen die een paar huizen bezitten en verhuren, tot clans met een duidelijke hiërarchie en ook criminele groepen die baat hebben bij de status quo.  Dan zijn er ook nog grondbezitters, waartoe veel lokale politici behoren.  De meeste slumbewoners willen het liefst blijven wonen, hun huizen zelf opknappen als ze uitzicht hebben op een langdurig legaal gebruik van hun stukje grond. Ook betere voorzieningen (water, elektriciteit, sanitair, onderwijs en gezondheidszorg zijn prioriteiten.

Een goed voorbeeld is Bario 31, een slumgebied dat tegen het centrum van Buenos Aires ligt. De fotocollage geeft een beeld van het resultaat. Uitgangspunt was om het gebied te blijven bestemmen voor de huidige bewoners en er een reeks verbeteringen aan te brengen. Deze omvatten legalisering van het verblijf, aanleg van basale voorzieningen (elektriciteit, verlichting, water en riolering) en de bouw van scholen en gezondheidscentra. Bewoners konden een lening krijgen met een looptijd van 30 jaar om hun huis te verbeteren. De gemeente heeft aan de rand van het gebied 1200 nieuwe huurwoningen gebouwd voor wie daar de voorkeur aan gaf. Ook omdat er sowieso minder plaats was door de bouw van scholen en andere voorzieningen. Verder biedt de gemeente beroepstrainingen en geeft ze vergunningen af voor het uitoefenen van bedrijvigheid, binnen en buiten het gebied.  Alleen de huidige bewoners kunnen voor 30 jaar gebruiksrecht krijgen voor de grond om gentrificatie tegen te gaan. Dit alles gebeurde in nauw overleg met bewonerscomités.

De bovenstaande afbeeldingen stemmen mij optimistisch. Ze tonen betere huisvesting, de aansluit bij de leefgewoonten van de bewoners en die de sociale verhoudingen in de buurt respecteert. Vooral belangrijk is het beroep op zelfredzaamheid en inzet van de bewoners . Dit in tegenstelling tot de in mijn ogen weerzinwekkende beelden van hoogbouw in het kader van de slum rehabilitation housing (zie mijn vorige post).

Het succes van deze aanpak is afhankelijk van participatie door de gemeenschappen binnen de slums en projectleiding die oog heeft voor de wensen en belangen van bewoners.

Het is een gecompliceerde aanpak die vele jaren kan duren en veel geduld en toewijding vraagt van alle betrokkenen. Er zijn inmiddels de nodige resultaten te zien, zoals in het al genoemde Barrio 31-project maar ook in India, in delen van het slumcomplex Orangi (Pakistan) en in Indonesië en Vietnam.

Beviel deze post? In het e-boek Dossier Leefbaar wonen tref je veel vergelijkbare informatie aan op het gebied van wonen en de woonomgeving. Je kunt het e-boek hier downloaden.

Slums gaan de hoogte in

Deze post gaat over het verwijderen van slums in India door herhuisvesting van de bewoners. Politici zien dat als een oplossing; veel bewoners niet.

Slum rehabilitation housing nabij Mumbay

In veel landen zit de politiek met de handen in het haar als het om slums gaat. Meer nog dan veel bewoners zelf. Eerst werden ze genegeerd, toen brak de fase van de gewelddadige ontruimingen aan, gevolgd door ambitieuze plannen om de bewoners te herhuisvesten. In India gebeurt dit als onderdeel van het streven naar een ‘toekomst zonder slums’. In Mumbai alleen al zijn in 2004 naar schatting 300.000 – 450.000 mensen uit slumgebieden verplaatst naar speciaal voor hen gebouwde hoogbouw. In Delhi betrof het 200.000 van de 3 miljoen slumbewoners van die stad. De reden hier was het vrijmaken van land voor de spelen van het Gemene Best in 2010.

De staat Mahatashtra was in 1995 begonnen met de bouw van ‘slum rehabilitation housing’ (SRH). Het betreft hoogbouw, oplopend tot 20 verdiepingen (Zie afbeelding).

Deze gebouwen worden door investeerders gebouwd, die beloond worden met een deel van het grondgebied van een voormalige slum, dat ze commercieel kunnen bebouwen. 

Ronita Bardham, onderzoeker aan de Universiteit van Cambridge heeft studie maakt van dit project. Het project verbetert de drinkwatervoorziening en het sanitair, maar een groot probleem zijn de vochtigheid en toenemende hitte, ondanks de open constructie van de huizen.  Bovendien is de kwaliteit van de woningen slecht. 

Een ander probleem is dat het leven in deze nieuwe omgeving de sociale netwerken die in de loop van de jaren zijn ontstaan doorbreekt: “SRH has taken the flexibility out of crucial spaces,” schrijft ze. ‘Cultural norms haven’t been translated into the design and the livability factor has been lost. When design doesn’t respond to the social network, people start getting alienated. This seems to have been completely overlooked in the policy’s development”.  Voorts is geen rekening gehouden met de bedrijvigheid van de bewoners. Hiervoor is in de nieuwe ‘verticale slums’ geen plaats. De meerderheid van de bewoners zou veel liever in de oude slumgebieden zijn blijven wonen, maar dan met betere voorzieningen, eigendomsrechten en wat geld om hun huizen op te knappen. Dat lijkt ook de toekomst te worden, maar daarover een volgende keer meer.

Beviel deze post? In het e-boek Dossier Leefbaar wonen tref je veel vergelijkbare informatie aan op het gebied van wonen en de woonomgeving. Je kunt het e-boek hier downloaden.  

Risico’s en kansen van digitalisering in de gezondheidszorg

De 21ste aflevering in de reeks Bouwen aan duurzame steden – de bijdrage van digitale technologie gaat over prioriteiten voor digitale zorg, vaak ook eHealth genoemd. 

Het onderwerp is breder dan wat hier aan de orde zal komen. Ik zal het niet hebben over de vergaande mate van automatisering in de chirurgie, de indrukwekkende apparatuur waarover artsen kunnen beschikken, variërend van de hightech stoel bij de tandarts tot de MRI-scanner in het ziekenhuizen en ook niet over het onderzoek naar microben in lucht, water en rioleringen dat door de covid-pandemie een grote vlucht heeft genomen. Zelfs de relatie met de stedelijke omgeving blijft wat op de achtergrond. Het onderwerp leent zich daarentegen goed om alle ethische en maatschappelijke problemen die samenhangen met digitalisering te illustreren. Alsmede ook de inmiddels daarvoor ontwikkelde oplossingen.

De uitdaging: kostenbesparing en verbetering van de kwaliteit

Nederland mag zich gelukkig prijzen te behoren tot de landen met beste zorg ter wereld. Toch liggen er nog voldoende uitdagingen, zoals een grotere gerichtheid op gezondheid in plaats van op ziekte, meer verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid leggen bij de burgers, toename van de veerkracht van de ziekenhuizen, aandacht voor de gezondheid voor het armere deel van de bevolking, waarvan het aantal gezonde levensjaren significant lager ligt[1] en vooral beperking van de kostenstijging.

De laatste 20 jaar is de zorg in Nederland 150% duurder geworden, de kosten van de pandemie nog buiten beschouwing gelaten.

De jaarlijkse zorgkosten beslaan inmiddels € 100 miljard, zo’n 10% van het BBP. Zonder ombuigingen zal dat in 2040 stijgen tot ongeveer € 170 miljard, vooral door de vergrijzing, al zijn de zorgkosten zeer ongelijk verdeeld: 80% daarvan gaat naar 10% van de bevolking[2]

De belangrijkste opgave waar Nederland en andere rijke landen voor staat is digitalisering vooral te gebruiken om de zorgkosten te verlagen en daarbij de andere genoemde aandachtsvelden niet te vergeten. Het gaat daarbij om een reeks – vaak kleine – vormen van digitale zorg.  Volgens McKinsey ligt een besparing van € 18 miljard in 2030 onder handbereik, alleen al met vormen van digitalisering met al bewezen effect.

De meeste winst valt daarbij te behalen door vermindering van de administratieve lasten en verschuiven van kosten naar minder gespecialiseerde centra, naar thuisbehandeling en naar preventie[3]

Informatievoorziening

Het internet telt meer dan 300.000 gezondheidssites en -apps, die uitgebreide informatie bieden over ziekten, mogelijkheden voor diagnose en zelfbehandelingen. Ook kunnen steeds meer medische gegevens online ingezien worden. Vaak is de informatie op apps onvolledig met verkeerde diagnose tot gevolg[4].

Artsen in Nederland raden vooral de door henzelf ontwikkelde website Thuisarts.nl aan.  

Veel apps gebruiken gamification, zoals oefeningen om het geheugen te verbeteren. Een mooi voorbeeld van digitale sociale innovatie is Mirrorable, een programma om kinderen met motorische stoornissen als gevolg van hersenletsel te behandelen. Dit programma maakt ook onderling contact tussen ouders mogelijk en door de inbreng van ouders worden de oefeningen steeds verder verbeterd[5].  

Procesautomatisering

Automatisering van processen heeft veel raakvlakken met automatisering elders, zoals personeels-, logistiek- en financieel management. Een meer specifiek ‘zorgdossier’, ook al vele jaren letterlijk een zorgdossier, is het geïntegreerd elektronisch patiëntendossier. De in 2021 aanvaarde kaderwet Elektronische Gegevensuitwisseling in de Zorg verplicht zorgaanbieders om elektronisch gegevens uit te wisselen en schrijft voor met welke standaarden dit moet gebeuren. Toch zal de gegevensuitwisseling minimaal zijn en slechts op decentraal niveau plaatsvinden om tegemoet te komen aan zorgen over privacy[6]. Ook de complexiteit van de organisatie van de gezondheidszorg en de voortdurende discussies over de inhoud van een dergelijk systeem waren eveneens immense hindernissen[7]. Dat is jammer want een centraal systeem verlaagt de kosten en verhoogt de kwaliteit.

Nieuwe technologische ontwikkelingen maken het inmiddels mogelijk om privacy met grote zekerheid kunnen garanderen[8].

Ik heb het dan over de introductie van federatieve (gedecentraliseerde) vormen van dataopslag gecombineerd met blockchain. TNO doet baanbrekend onderzoek op dit gebied. De instelling hanteert de principes van federated learning, samen met de toepassing van multi-party computation technologie. Deze innovatieve technologieën leren op een veilige manier van gevoelige data uit meerdere bronnen zonder dat deze data gedeeld hoeven te worden[9].  

Videobellen 

Uit de recente eHealth monitor van het RIVM blijkt dat in 2021 bijna de helft van alle artsen en verpleegkundigen met videobellen contact had gehad met patiënten, terwijl dat in 2019 nog nauwelijks voorkwam. Overigens betreft dit een relatief kleine groep patiënten. In de VS was sprake van een nog grotere toename, die inmiddels is omgezet in een sterke daling. Het lijkt erop dat in de VS de eerstelijnsgezondheidszorg zich opnieuw aan het uitvinden is. Walgreens, de grootste Amerikaanse drogisterijketen, zal dit in 1000 in haar winkels eerstelijnszorg gaan aanbieden[10].

Blijkbaar is in een aantal gevallen fysiek contact met een arts onvervangbaar ook als (of misschien wel juist omdat) deze betrekkelijk anoniem is. 

Videobellen is niet alleen voor zorgverleners van belang, maar ook voor mantelzorgers en familie en vrienden en help om vereenzaming tegen te gaan. Virtual reality (metaverse!) gaat de mogelijkheden daartoe verder verruimen. Ook hier is TNO actief: Het TNO medialab ontwikkelt een schaalbaar communicatieplatform waarbij de betrokkene (patiënt of cliënt) met behulp van alleen een rechtop geplaatste iPad de indruk heeft dat de arts, wijkverpleegkundige of bezoeker aan tafel of op de bank zit[11]

Zelfdiagnose 

De doelmatigheid van een consult op afstand is er uiteraard mee gediend als de patiënt zelf al een aantal waarnemingen heeft gedaan. 8% van patiënten met chronische aandoeningen doet dit al.  Er is een groeiend aanbod aan zelftesten voor bijvoorbeeld vruchtbaarheid, urineweginfecties, nieraandoeningen en uiteraard covid-19 beschikbaar. Ook zijn er apparaten voor thuisgebruik, zoals slimme thermometers, matten die diabetische voetcomplicaties detecteren en meters voor de bloeddruk; eigenlijk alles wat artsen bij een visite vaak routinematig doen. De GGD AppStore geeft een overzicht van relevante en betrouwbare apps op gebied van gezondheid.

Wearables, bijvoorbeeld ingebouwd in een i-watch, kunnen een deel van de gewenste gegevens verzamelen, deze voor langere tijd bewaren en indien nodig met de hulpverlener – op afstand – uitwisselen.

Geavanceerder zijn de mobiele diagnoseboxen ten behoeve van spoedeisende hulp door verpleegkundigen op locatie, denk aan ambulances. Met een snelle Internetverbinding (5G) kunnen specialistische hulpverleners indien nodig meekijken[12].

Een kleine, maar groeiende groep patiënten, artsen en onderzoekers met omvangrijke geldelijke steun van Egon Musk ziet de toekomst vooral in chipimplantaten (Zie titelfoto).

Daarmee zouden niet alleen veel completere diagnoses kunnen worden gesteld, maar ook behandelingen kunnen worden uitgevoerd. Neuralink heeft een hersenimplantaat ontwikkeld dat de communicatie met spraak- en gehoorgestoorde mensen verbetert. Het hersenimplantaat van Synchron helpt mensen met hersenstoornissen eenvoudige bewegingen uit te voeren. Vooralsnog is de weerstand tegen hersenimplantaten groot[13].

Monitoren op afstand

Ondertussen kunnen al deze laagdrempelige voorzieningen ertoe leiden dat we gefixeerd raken op ziekten[14] in plaats van op gezondheid[15].

Maar hoe zou het zijn als we ons nooit meer zelf over onze gezondheid druk hoefden te maken? In plaats daarvan waakt het plaatselijk gezondheidscentrum over onze gezondheid dankzij wearables.

Onze gegevens worden permanent gemonitord en geanalyseerd met behulp van kunstmatige intelligentie. Daarbij worden ze vergeleken met miljoenen diagnostische gegevens van andere patiënten. Door vergelijking van patronen kunnen tijdig ziektes worden voorspeld, gevolgd door geautomatiseerde suggesties voor zelfbehandeling of een advies om de huisarts te raadplegen. Tot dat moment hebben we zelf waarschijnlijk nog niets anders ervaren dan vage klachten. Mensen met een verhoogde risicoprofielen hebben hierbij uiteraard de meeste baat. Helsinki experimenteert met een Health Benefit Analysis tool[16] dat anoniem medische gegevens van patiënten onderzoekt om de zorg die ze tot dusver hebben gehad te evalueren.

De centrale vraag daarbij is mag de gemeente proactief mensen benaderen op basis van het gezondheidsrisico dat aan de hand van dit soort analyses aan het licht is gekomen?

Medici die deelnamen aan een grootschalig onderzoek onder andere door de universiteit van Chicago en het bedrijf Verify stonden versteld van de nauwkeurigheid waarmee algoritmen in staat bleken patiënten te diagnosticeren en ziekten, variërend van hart- en vaatziekten tot kanker te voorspellen[17]. In een recent artikel beschreef de oncoloog Samuel Volchenboom dat het pijnlijk is te constateren dat de berekeningen afkomstig waren van Verify, een dochter van Alphabet, die hierbij niet alleen (door patiënten) beschikbaar gestelde medische gegevens gebruikte, maar ook alle andere gegevens die zusterbedrijf Google over hen had opgeslagen. Hij voegt eraan toe dat het eigenlijk onaanvaardbaar is dat het bezit en gebruik van dergelijke waardevolle data becomes the province of only a few companies[18]

Misschien nog problematischer is dat deze voorspellingen deels zijn gebaseerd op patronen in de gegevens die de onderzoekers niet volledig kunnen verklaren.

Nu is het heel gewoon dat ervaren artsen hun intuïtie gebruiken, maar zij blijven dan volledig verantwoordelijk voor de besluiten die ze nemen. Vaak wordt er dan ook voor gepleit om het gebruik van dit soort algoritmen te verbieden. Maar hoe zou een patiënt er zelf tegenover staan als zo’n algoritmische aanbeveling de laatste strohalm is? Beter is om te investeren in meer transparante kunstmatige intelligentie.

Implementatie

Zowel bij patiënten als bij zorgprofessionals bestaan nog veel twijfels over het effect van digitale technologie.  De media melden dagelijks nieuwe gevallen van datalekken en -diefstal. De meeste mensen vertrouwen er niet erg in dat onder andere blockchaintechnologie deze kan voorkomen. Verreweg de meeste medisch specialisten betwijfelen of ICT hun werkdruk zal verminderen. Het wordt vaak beschouwd als ‘iets dat erbij is gekomen’[19]. Er vinden talloze kleinschalige proefprojecten plaats, die veel energie kosten, maar die zelden worden opgeschaald. Het aanbod van digitale zorgtechnologieën overstijgt het gebruik ervan.

Digitale geneeskunde zal meer dan thans aansluiting moeten zoeken bij de behoeften van gezondheidsprofessionals en patiënten. Naast bezorgdheid over privacy, zijn de laatste vooral bang voor verdere vermindering van de persoonlijke aandacht. De idee van een zorgrobot is angstaanjagend. Net als bij alle vormen van digitalisering het geval zou moeten zijn, is er vooral behoefte aan een breed gedragen visie en het stellen van prioriteiten op grond daarvan.

Tegen deze achtergrond is een pleidooi voor nog meer medische technologie in ons deel van de wereld, inclusief eHealth enigszins beschamend. De groei in gezonde jaren als gevolg van investeringen in de gezondheidszorg in ontwikkelingslanden zal de impact van dezelfde investering in welvarende landen veruit overtreffen.

Toch is weloverwogen voortgaan op de ingeslagen weg wenselijk, waarbij kostbare experimenten ten behoeve van een kleine groep patiënten wat mij betreft minder prioriteit hebben dan investeringen in een gezonde levensstijl, preventie en zelfredzaamheid. Vaststaat dat de zorg niet door robots kan en moet worden overgenomen; digitalisering en automatisering zijn er vooral om het werk van de hulpverlener te ondersteunen, verbeteren en doelmatiger te maken.

Een van de hoofdstukken van mijn e-boek Steden van de toekomst: Humaan als keuze, smart waar dat helpt gaat over de gezondheidszorg en geeft ook voorbeelden van digitale toepassingen. Het gaat daarnaast in op de maatschappelijke context van gezondheid en verschillen tussen en binnen steden. Je kunt het e-boek hier (gratis) downloaden


[1] https://www.ou.nl/documents/40554/724769/Oratieboekje_Catherine_Bolman_DEF_15012019.pdf/48046c78-622a-400f-213d-46995a221b46

[2] https://www.tno.nl/nl/digitalisering/digitalisering-in-de-zorg/

[3] https://www.mckinsey.com/nl/our-insights/digitale-zorg-in-nederland

[4] https://elemental.medium.com/the-grim-appeal-of-diagnosing-yourself-on-the-internet-6e3820528c71

[5] https://www.fightthestroke.org

[6] https://www.mckinsey.com/nl/our-insights/digitale-zorg-in-nederland

[7]  https://www.zuyd.nl/binaries/content/assets/zuyd/onderzoek/inaugurele-redes/zorg-op-afstand—lectorale-rede-marieke-spreeuwenberg.pdf

[8] https://phros.io

[9] https://www.tno.nl/nl/digitalisering/digitalisering-in-de-zorg/

[10] https://www.fastcompany.com/90706243/telehealth-in-2021-and-beyond?partner=feedburner&utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=feedburner+fastcompany&utm_content=feedburner&cid=eem524:524:s00:01/03/2022_fc&utm_source=newsletter&utm_medium=Compass&utm_campaign=eem524:524:s00:01/03/2022_fc

[11] https://www.tno.nl/nl/digitalisering/digitalisering-in-de-zorg/

[12] https://www.tno.nl/nl/digitalisering/digitalisering-in-de-zorg/

[13] https://www.govtech.com/blogs/lohrmann-on-cybersecurity/chip-implants-opportunities-concerns-and-what-could-be-next?utm_campaign=Newsletter%20-%20GT%20-%20GovTech%20Today&utm_medium=email&_hsmi=201249098&_hsenc=p2ANqtz-8uDnzkl1Mj0L9vmPFFVuBZxZidf-_zKZkRvWM2pojx-ihMf_1e0uD83kUYi8MBbJzDG869YlyTp9-Scl2A8YP4MhZFqw&utm_content=201249098&utm_source=hs_email

[14] https://elemental.medium.com/the-grim-appeal-of-diagnosing-yourself-on-the-internet-6e3820528c71

[15] https://elemental.medium.com/these-so-called-vices-are-good-for-your-health-5519333eeb7e

[16] https://cities-today.com/how-helsinki-is-using-data-to-move-towards-proactive-healthcare/

[17] https://medium.com/bloomberg/google-is-training-machines-to-predict-when-a-patient-will-die-8804e73f9dba

[18] https://hbr.org/2018/05/how-health-care-changes-when-algorithms-start-making-diagnoses

[19] https://www.dropbox.com/s/svit6sgpep3bx0p/E-Health_Monitor_2021.pdf?dl=0